近年来，随着心脏病患者逐渐增多，心血管可植入电子设备（cardiovascular implantedelectronic device，CIED）数量也明显增加[1]，例如心脏起搏器。通过锁骨下静脉通路植入心脏起搏器，常伴有气胸、血气胸、无意穿刺、局部血肿和锁骨下压迫综合征等并发症发生[1-2]。目前，腋静脉通路穿刺被认为是锁骨下静脉通路植入的替代技术[3]。但对腋静脉通路穿刺的研究较少，本研究通过腋窝静脉通路植入心脏起搏器的安全性进行分析，以期在未来临床应用中提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取廊坊爱德堡医院2016 年11月至2019 年11月收治的60例植入永久性人工心脏起搏器治疗患者，根据静脉穿刺通路不同分为锁骨下静脉组和腋静脉组，各30例。锁骨下静脉组，男性18例，女性12例，平均年龄（58.4±6.3）岁，单腔起搏器19例为单腔锁骨下静脉亚组，双腔起搏器11例双腔锁骨下静脉亚组；病窦综合征20例，房室传导阻滞10例。腋静脉组，男性17例，女性13例，平均年龄（57.9±7.1）岁，单腔起搏器18例为单腔腋静脉亚组，双腔起搏器12例为双腔腋静脉亚组；病窦综合征19例，房室传导阻滞11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）双腔起搏器的适应证；（2）有记录的阵发性或持续性心房颤动；（3）稳定的抗心律失常治疗；（4）双极心房导联；（5）年龄≥19 年。排除标准：（1）稳定型心绞痛的冠状动脉疾病；（2）植入型心律转复除颤器或计划中的植入型心律转复除颤器植入；（3）怀孕或哺乳期；（4）最近6个月内或计划12个月内进行心脏手术；（5）预期寿命＜12个月。

1.3 方法

锁骨下静脉组的单双腔患者均采用锁骨下静脉穿刺，在锁骨中线锁骨下1～2cm 为穿刺点，常规消毒，局部麻醉，并排尽空气，针尖指向胸骨切迹上缘，保持针尖与皮肤夹角成10°～15°，进针同时回抽，并保持针筒为负压，抽到暗红色血液表示穿刺针位于静脉内，用左手固定穿刺针不动，右手将指引导丝自穿刺针尾部插入静脉，X 线证实导丝位于下腔静脉后可拔除穿刺针，再将扩张管和外套管经导丝送入静脉，拔除导丝和扩张管，经外套管送人电极导线同时撕裂并退出外套管，调整电极到位。

腋静脉组的单双腔患者均采用腋静脉穿刺，按照Magney 等[4]的体表定位法及X 线透视法。（1）首先确定两条线：A 线是胸锁关节和肩锁关节连线，B 线是胸骨角中点和肩胛骨喙突的连线。（2）然后确定两个点：C点位于A 线的内、中1/3 处，D 点位于B 线的外、中1/3处。（3）穿刺步骤：取D 点为穿刺点，针尖指向C 点，与皮肤成30°夹角；通过X 线透视法确定针尖最远至第一肋外缘止。（4）穿刺成功后，其余操作方法与锁骨下静脉穿刺法相同。

1.4 观察指标

腋静脉组患者并发症发生率为10.0%高于锁骨下静脉组患者3.3%，差异无统计学意义，见表3；腋静脉组患者3例囊袋内出血经延长沙袋压迫时间自行完全吸收，锁骨下静脉组患者1例囊袋内出血经局部穿刺抽液后逐渐完全吸收。

1.5 统计学方法

应用SPSS13.0 软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2 和Fisher 检验，当P ＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和X 线曝光时间比较

CIED 引线植入的常见静脉通道是头静脉、锁骨下静脉和腋静脉。锁骨下静脉穿刺的学习曲线较快[5]。而头静脉是另一种通道，且与较低的铅衰竭率有关[6]，然而，头静脉需要静脉切开，这使手术更加复杂且耗时[7]。而腋静脉的尺寸相对较小，腋静脉穿刺可避免神经和胸膜损伤，降低锁骨下压迫综合征发生率，从而确保CIED 引线植入的高成功率[8-9]。本研究结果显示，手术时间和电阻参数在单或双腔穿刺锁骨下静脉和腋静脉植入心脏起搏器电极导线比较，差异无统计学意义；两个单腔亚组患者X 线曝光时间比较，差异无统计学意义；但两个双腔亚组中X线曝光时间比较，差异有统计学意义，这可能与术者采用该通路进行操作熟练度有关，通过完善术前检查和增加术者操作熟练度加以克服。

2.2 电阻参数比较

近年来，随着生活品质要求越来越高，人们对自身的饮食也更加关注，食品安全特别是农产品安全，也引起了民众广泛关注[1]。农产品在经过培育种植、深度加工、贮藏运输、销售推广的过程中，任意一个环节出问题，都可能造成产品的品质问题，尤其是在果蔬加工领域和低附加值的农产品中，农产品的品质问题很难得到严格的把控，个别生产企业甚至生产低品质的果蔬产品危害人们的身体健康[2-3]。而究其原因，我国的果蔬产品全过程管理缺乏统一的信息追溯系统，即使果蔬品质出了问题，也很难追责到责任主体。

2.3 并发症比较

记录并比较两组单双腔亚组患者手术时间（从穿刺血管到缝合皮肤完成的总时间）；X 线曝光时间（手术过程中X 线透视的总时间）；电极参数测试（起搏阈值和阻抗）；两组患者手术常见并发症（气胸、电极脱位、皮下血肿、电极折断和囊袋内出血）。

Nickalls[10]1987 年报道了腋窝静脉穿刺，表明腋静脉穿刺具有解剖位置固定、腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉几率低；若损伤腋动脉，因无骨性组织阻挡易压迫止血；远离胸膜顶，不易造成气胸，电极置入后曲线流畅等优点。Higano 等[11]报道在静脉血管造影和荧光透视下指导腋静脉穿刺途径的方法，但此操作很复杂并且限制了临床应用。Magney 等[4]报道基于体表定位法及X 线透视法的改良方式，在临床上广为使用。与传统的锁骨下静脉途径比较在起搏器技术参数、严重并发症等多方面无明显差异[12]。本研究结果显示，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义，与Franco 等[12]研究结果一致。

3 讨论

两组单双腔亚组患者手术时间比较，差异无统计学意义；两组单腔亚组患者X 线曝光时间比较，差异无统计学意义；双腔腋静脉亚组患者的X 线曝光时间高于双腔锁骨下静脉亚组患者，差异有统计学意义（t=2.832，P ＜0.05，表1）。

两组单双腔亚组患者起搏阈值和阻抗比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05，表2）。

随着我国加入WTO，中国将会成为世界烟叶生产和消费的中心，但是我国烟叶的生产和质量水平与世界烟草大国相比还有相当大的差距。烟叶生产环节多，技术要求高，烟农零星分散种植，不利于生产水平和烟叶质量的提高。美国、巴西、津巴布韦等烟叶生产大国早在20世纪90年代末就全部采取了农场化种植、机械化操作、企业化管理的经营模式，烟叶生产的各环节都采取了机械化作业的模式，降低了生产成本，提高了烤烟生产的科技含量，烟叶产量、质量和效益较好，市场竞争力强。目前，发展适度规模种植，进行机械化作业、规范化管理已经成为烤烟生产适应国内、国际市场形势，提高生产水平和烟叶质量的发展方向。

设计原则包括：（1）该区排水体制采用雨、污分流制。雨水分散排放，污水集中收集处理达标后排放。（2）采用重力流模式，雨水与排洪系统统一考虑，就近分散排放。合理布置管道标高，预留适量的支管接口，便于周边雨、污水的接入，并且可以避免与其他管线发生冲突。（3）海绵城市设计依据《武汉市海绵城市规划设计导则》（以下简称“导则”）相关内容执行。

手术中未发生气胸或牵张困难，术后未出现锁骨下压迫综合征，表明腋静脉穿刺有效性和安全性。腋静脉组的手术时间比锁骨下静脉组更长，这可能是因为腋静脉穿刺需要更多的透视指导和局部检查。另外，腋静脉穿刺包括额外的步骤，如更换导丝和鞘。未来设备的开发可能会简化此附加过程。腋静脉穿刺的学习曲线相对较陡，目前已提出腋静脉穿刺的创新方法，例如以头静脉为解剖学标志[13]，从股静脉到左腋窝逆行引入导丝，静脉作为路线图[14]，并利用尾部透视图[15]。这些创新可能有助于优化腋静脉穿刺技术。

粉碎：液体饲料加工工艺有粉碎和磨浆之分。建议玉米粉碎粒度小于0.8 mm，碳酸钙99.9通过200目筛(Φ0.074 mm)，97.5通过325目(Φ0.043 mm)，95.5通过400目(Φ0.038 mm)。

本研究存在一定局限性，纳入患者例数较少，研究单一，为了提供更多的腋静脉穿刺技术优势的证据，必须进行大规模，长期随访的多中心试验。对于CIED 导联放置，优化的腋窝静脉入路可能优于常规的锁骨下静脉入路。

参考文献

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